Başvurular

Morbid Obezite

Okuma Modu

Yazı Boyutu

a a a

Gerekli Bilgiler

TC:

Ad:

Soyad:

Cep Telefonu:

Doğum Tarihi:

Güncel vücut ağırlığı (kg):

Boy uzunluğu (cm):

Ailenizde morbid obezite öyküsü olan var mı?:

Tanılı olan ve tedavisi devam eden bir hastalığınız varmı (kanser veya nörolojik)?:

Şu an genel ruh halinizi nasıl tanımlarsınız?:

Daha önce bir psikolojik destek aldınız mı? (Psikoterapi, psikiyatri, danışmanlık vb.):

Şu an kullandığınız bir psikiyatri ilacı var mı? Var ise isimleri nelerdir?:

Bu programa neden katılmak istiyorsunuz?: